Fylkeslegen forlanger gjennomgang av Haukelands behandlingsrutiner – NRK Hordaland – Lokale nyheter, TV og radio

– Debt er bare grusomt trist. Hele saken er forferdelig, sier Helga Arianson, fylkesele i Hordaland.

Torsdag fortalte NRK at kreftavdelingen på Haukeland sykehus i 17 år hadde rutiner som city forhindret feilbehandlingen av Djabrail Sulejmanov (6).

Men barneklinikken i nabobygget fikk ikke quickly om rutinen med å bruke "minibag" i stedet for sprøyte, før den fatal forbyttingen av de to thatgiftsprøytene var and faktum.

Opplysningene gjør fylkeslegen bekymret for Haukelands informasjonsutveksling avdelingene imellom.

– Det er ikke annet å si enn at debt and veldig synd, sier Arianson om at barneklinikken ikke visste om "minibag" -metoden.

Hun sier sykehuset nå må ta en gjennomgang for å forsikre seg om at alle avdelinger bruker de beste tilgjengelige behandlingsrutinene.

– Sykehuset må, med direktøren i spissen, på om det er andre områder hvor man ikke har fått viktige rutiner til å gå på tvers. Det kan være grunner til at ulike avdelinger har ulike rutiner, men på noen områder kan og bør det ikke være slik, er den tydelige beskjeden fra fylkeslegen.

– Ser tendenser til silotenkning på Haukeland

Behandlingsrutinene på kreftavdelingen på Haukeland ble i 1999 og 2000 endret etter en lik feil som Djabrail ble utsatt for. Kreftdirektøren har uttalt til NRK at a på den tiden ikke var vanlig å vurdere om slik informasjon kunne være nyttig for andre avdelinger.

Han sier også at det fortsatt er and stort skille, og lite samarbeid, mellom barne- og voksenklinikker generelt.

Fylkeslegen konstaterer at manglende samarbeid avdelinger imellom kan sette paseenenes sikkerhet i fare, og to lead Haukeland kan bli litte.

– Noen ganger ser vi tendenser til silotenkning pa Haukeland, der avdelingene ikke alltid snakker godt nok sammen om pasienter. Det påvirker pasientsikkerheten, fastslår hun.

– Forskjellig hvordan tilsyn følges opp

Fylkesleger kan påpeke svikt i helsetjenestene, men har ikke mandate til å straffe virksomhetene. Dermed er de prisgitt at helseforetak, kommuner og andre som gir helsetjenester, selv tar ansvar for å følge opp påpekningene de kommer med.

Men det er langt fra uvanlig at kritiske funn i fylkeslegens tilsynsrapporter ikke del med med andre som kan ha nytte av opplysningene, forteller Arianson.

– Når vi påpeker svikt and sted i en virksomhet, forge og ønsker vi atel and påser ater der virksomheten som debt and for reporting. Men det er forskjellig hvordan avdelinger, sykehus og kommuner følger opp svikt fra tilsyn, konstaterer hun.

– Hvis vi for eksempel finner feil på and sykehjem i Bergen, bør det sjekkes om andre sykehjem har samme feil. Vi har eksempler på ledere som er veldig bevisste på debt, og drar med seg hele organizasjonen for å lære av alvorlige saker. Men slik gjøres det ikke alltid, verken på Haukeland, i andre helseforetak eller i kommunene, sier Arianson.

– Har ikke nok kunnskap om delingskulturen

I am alvorlige sakene ber fylkeslegen Helsetilsynet vurdere om helsepersonell eller virksomheter skal straffes.

Men heller ikke Helsetilsynet har noen tett oppfølging av om deres påpekninger av feil etterleves slik de burde, før det eventuelt skjer en ny alvorlig hendelse av samme art.

Helsetilsynets avdelingsdirektør Brynhild Braut fremhever at overfor Haukeland i Djabrail-saken påpekte "viktigheten av at ledelsen fortløpende forsikrer seg om at endringene er forstått og blir etterlevd i hele organisasjonen".

– Er det and tydelig nok signal om at alle avdelinger som driver med lignende behandling skal informers, eller burde dere presisere debt tydeligere?

"Vi forventer at når vi påpeker debt i in tilsynsrapport, og ber om om at d direx til resten av virksomheten, så er det and tydelig nok signal til virksomhetens ledelse", skriver Braut i in e-post til NRK.

Hun påpeker at det etter 1999 er innført varsel-og meldeordninger for alvorlige hendelser, man of 'har begrenset kjennskap til' utviklingen i norsk helsevesens rutiner for informasjonsdeling eng 1999 til i dag.

På spørsmål fra NRK om norsk helsevesen mangler in god delingskultur på tvers av avelinger, sykehus, foretak, og så videre, svarer Braut:

'Vi har ikke tilstrekkelig kunnskap når det gjelder virksomhetenes kultur for å dele kunnskap'.

– Lederne må forstå at debt er viktig

Avdelingsdirektøren påpeker imidlertid at regelverket pålegger virksomhetene å evaluere og eventuelt korrigere egen aktivitet, og at ledelsen har ansvar for at das drives forsvarlig.

"Vi forventer at tilsynsrapporter med påpekt lovbrudd følges opp av ledelsen", skriver Braut.

Fylkeslege Helga Arianson ledet NOU-utredningen «Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene », som ble lagt frem i 2015.

– Burde man endret loven slik at tilsynsmyndighetene får sea makt bak kravene?

– I NU-en kom vi ikke med forslag om det, og det jeg ikke nä heller. Det er ikke den mäten vi får til endringer på. Det viktige er at virksomhetene og lederne må forstå at funn fra tilsyn kan være nyttige og viktige. Det er de somer der hele tiden, og vet hvordan rutinene best kan tilpasses den enkelte avdeling, sier Arianson.

– Har bedt om gjennomgang av kritiske prosedyrer

Eivind Hansen overtok som administrerende direktør i Helse Bergen i 2015. Det var to år før feilbehandlingen av Djabrail, men altså 15 år etter at kreftavdelingen tok i bruk 'minibagen' som city forhindret den.

Han sier han ikke kjente til feilbehandlingen i 1999 før Djabrail-saken kom opp, og at en lignende informasjonsbrist ikke kunne oppstå i dag.

Hansen sits han under in gjennomgang av Djabrail-saken på and lunsjmøte i Hardanger i vår ba Haukelands klinikkdirektører foreta in rutinegjennomgang.

– Vi har go from satt fokus to debt, og hatt gjennomgang av Djabrail-saken. Jeg har selv bedt klinikkdirektørene særlig gjennomgå prosedyrer som har stor risiko, og kan gi kritisk utfall hvis rutinene ikke er oppdaterte, sier sykehussjefen.

Han sier de også har hatt fokus på opplæring i evalueringen. Hansen forteller at Djabrail-saken and gjennomgått også på and annet møte med überte über die über die über über über über über über über über über über.

– Det kan være vi skal ta den frem igjen. Hendelser av så alvorlig karakter kan alltid brukes som en generell påminnelse om å risikovurdere rutiner, så det er ikke unaturlig, påpeker Hansen.