AFM, une maladie ressemblant à la polio qui paralyse des enfants

UNEs l'été En 2014, Kevin Messacar, pédiatre à l’hôpital pour enfants du Colorado, a commencé à voir une vague d’enfants atteints de paralysie inexplicable. Tous ont partagé la même histoire. Un jour, ils ont eu un rhume. La prochaine, ils ne pourraient pas bouger un bras ou une jambe. Chez certains enfants, la paralysie était relativement légère, mais d'autres ont dû être soutenues par des ventilateurs et des sondes d'alimentation après avoir cessé de respirer ou d'avaler seules.

La maladie ressemblait remarquablement à la poliomyélite – la maladie virale sur le point d'être éradiquée dans le monde entier. Mais aucun des enfants n'a été testé positif au poliovirus. Au lieu de cela, leur état a reçu un nouveau nom: myélite flasque aiguë, ou AFM. Cette année-là, 120 personnes, principalement de jeunes enfants, ont développé la maladie dans 34 États. Les cas ont culminé en septembre puis ont rapidement diminué.

"Nous ne savions pas si cela disparaîtrait", dit Messacar. "Malheureusement, il est revenu."

Après seulement quelques douzaines de nouveaux cas l'année suivante, l'AFM est revenue en force en 2016, touchant 149 personnes de plus. L'année prochaine: une autre accalmie. Et en 2018: nouveau pic, avec 62 cas confirmés à ce jour et au moins 93 autres sous enquête. Des parents ont décrit leurs enfants en train de s’effondrer à mi-chemin comme des «poupées de marionnettes», ou de se coucher avec une fièvre et de se réveiller paralysés à partir du cou.

Cette troisième vague confirme les craintes de nombreux médecins: l’AFM n’était pas unique, mais plutôt une nouvelle normale bisannuelle. C’est encore rare, touchant seulement une personne sur un million, mais cela n’a guère de réconfort pour les quelque 400 enfants touchés, dont beaucoup sont victimes d’un handicap ou d’une paralysie à vie. «C’est exceptionnellement frustrant de le revoir cette année, alors que nous savons combien de vies sont bouleversées», déclare Priya Duggal de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. "Nous n'en savons pas beaucoup plus qu'en 2014, mais nous essayons."

AFM est un nouveau terme, mais pas un nouveau syndrome. Son ensemble de symptômes peut être provoqué par un large éventail de facteurs, notamment, comme le notent les centres de contrôle et de prévention des maladies, le poliovirus, le virus du Nil occidental, les toxines environnementales et les troubles génétiques. La question n’est pas de savoir ce qui cause l’AFM, mais quelle est Plus précisément derrière les pics biennaux qui sont apparus depuis 2014. (Il y avait aussi un petit sommet en 2012, avant que la situation ne soit portée à l'attention du pays.)

Cela s'est avéré être un problème difficile à résoudre. À cette époque, il semble que les scientifiques pourraient facilement prélever des échantillons de tissus, séquencer les gènes de tout ce qu’ils contiennent et identifier un coupable microbien cohérent. Mais cela n’est pas arrivé – jusqu’à présent, aucun germe n’a été détecté dans tous les cas. Malgré tous les outils de la science moderne, les nouvelles maladies, en particulier les plus rares, peuvent être très difficiles à comprendre.

UNEFM est rare assez pour qu’un hôpital puisse recevoir seulement quelques cas au cours d’une année donnée, le cas échéant. De nombreux centres doivent unir leurs efforts pour réaliser une étude rigoureuse, ce qui est compliqué sur le plan logistique. La condition est également géographiquement imprévisible. Certains endroits ont eu des cas en 2014, mais aucun cette année, et vice versa.

Plus important encore, il est trop risqué de faire des biopsies des tissus réellement affectés – les nerfs du cerveau et de la colonne vertébrale. Au lieu de cela, les médecins ont principalement prélevé et analysé des échantillons de liquide céphalorachidien, et rien ne garantit que les causes de l’AFM sont bien présentes.

Jusqu'à présent, la plupart des signes suggèrent qu'un virus en est la cause, et plus particulièrement une sorte d'entérovirus. À la différence de la grippe, qui circule en hiver, les entérovirus sont des infections de l’automne, qui marquent une période de pointe pour les cas de MFA. Ils infectent principalement les jeunes enfants et le patient moyen atteint de 4 ans est un patient atteint de MFA. Les entérovirus ont besoin d'une population suffisamment grande d'hôtes sensibles pour pouvoir circuler. Nombre d'entre eux sont donc au plus bas après les vagues d'infection et apparaissent par cycles de deux ou trois ans, comme le fait l'AFM. Et bien que de nombreux entérovirus circulent largement mais n’ont que peu d’effet, ils ont déjà fait preuve d’infections occasionnelles de la moelle épinière et de maladies paralytiques.

"Ce n’est pas trop loin d’un saut [to suspect them]», Déclare Roberta DeBiasi, responsable des maladies infectieuses au système national de santé pour enfants.

Un entérovirus particulier, appelé EV-D68, est devenu le principal suspect. Découvert pour la première fois en 1962, il semblait rare et inhabituel. Mais en 2014, il a provoqué une recrudescence des maladies respiratoires à travers les États-Unis. Cette année-là, "notre hôpital a été le plus occupé du monde", se souvient Messacar. «Les sols étaient pleins à craquer et nous avons atteint notre capacité maximale.» Et lorsque des enfants paralysés ont commencé à arriver au même moment, il en a réuni deux et deux. Lui et d'autres ont noté qu'en 2014 et 2016, EV-D68 était le virus le plus communément identifié chez les personnes atteintes de MFA.

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Mais ce n’est pas dans chaque patient. Jusqu'à présent, les CDC n'ont trouvé le virus que dans le liquide céphalorachidien d'un seul enfant et dans moins de la moitié des échantillons de selles ou des écouvillons nasaux qu'ils ont testés. «Je suis frustrée de constater que, malgré tous nos efforts, nous n’avons pas pu identifier la cause de cette maladie mystérieuse», a déclaré Nancy Messonnier, directrice du Centre national de la CDC pour la vaccination et les maladies respiratoires, lors d’un point de presse. L’agence note sur son site internet que «la cause de la plupart des cas d’AFM reste inconnue».

MEssacar pense que le cas pour EV-D68 est plus fort que l'admet le CDC. Certes, la prudence est louable; les mauvais virus ont déjà été blâmés pour avoir confondu des maladies. Mais "je ne pense pas que l’AFM soit un inconnu autant qu’il est décrit", dit-il. Il est frustré par ce qui est présenté comme une «maladie mystérieuse».

Les entérovirus, dit-il, ne ressemblent pas aux germes infectant les nerfs. Ils peuvent se déplacer directement dans les nerfs, ils ne se retrouvent donc pas toujours dans le liquide céphalorachidien. Et l’EV-D68 ne ressemble même pas aux entérovirus classiques. Contrairement aux autres membres de sa famille, il est rapidement détruit dans l’intestin et ne se présente pas dans les selles. Il se développe principalement à l'arrière du nez, un endroit que peu de médecins pensaient examiner lors de la première apparition de l'AFM. Pourquoi regarder à l'intérieur des voies respiratoires d'un enfant atteint d'une maladie neurologique?

Même lorsque les médecins prenaient des écouvillons nasaux, leurs chances de trouver l'EV-D68 étaient faibles. Dans de nombreuses infections neurologiques, les pires symptômes ne sont pas causés par le virus mais par la réponse immunitaire disproportionnée de l’organisme. Cette réponse peut se poursuivre même une fois le virus éliminé, ce qui signifie que les patients sont souvent séronégatifs pour tout ce qui a provoqué la maladie. Tous les chercheurs avec lesquels je me suis entretenu pensent que l’AFM se comporte probablement de cette manière, d’autant plus qu’il peut s'écouler un intervalle de sept jours entre les premiers symptômes ressemblant à un rhume et les symptômes paralytiques graves. Au moment où les parents recherchent une aide médicale, leurs enfants risquent de souffrir des tentatives mal placées de leur corps pour combattre un ennemi qui n’est plus là. «L’espoir de trouver un agent pathogène dans tous les cas est irréaliste, car vous êtes déjà derrière la montre», explique Messacar.

En guise de solution de contournement, les chercheurs pourraient effectuer les étapes compliquées d'analyse des fluides corporels des patients atteints de MAF, à la recherche de cellules immunitaires ou d'anticorps reconnaissant spécifiquement l'EV-D68. Leur existence suggérerait au moins que le virus était autrefois présent. Mais même sans cette confirmation, il existe d'autres sources de preuves à charge.

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Après l’épidémie d’Ev-D68 en 2014, quelques hôpitaux, dont celui de Messacar, ont commencé à rechercher activement le virus dans des écouvillons nasaux prélevés sur des patients présentant des symptômes génériques du rhume. Leur surveillance a montré que le virus avait disparu en 2015 et était revenu un an plus tard, ce qui coïncidait avec la deuxième vague de l’AFM. Il a de nouveau disparu en 2017 et est revenu cet été. Lorsque la dernière vague de l’AFM a frappé, l’hôpital pour enfants du Colorado vu ça venir.

Il existe également des preuves convaincantes d’études de laboratoire. L'année dernière, Alison Hixon de la Colorado School of Medicine a montré que les souches EV-D68 de l'épidémie de 2014 peuvent paralyser les souris en infectant et en tuant les neurones de contrôle des mouvements dans leur colonne vertébrale. Lorsque Hixon a isolé le virus à partir de ces neurones et les a injectés à un autre groupe de souris, ces rongeurs également est devenu paralysé. Cela répond à tous les critères traditionnels de causalité. Il ne s'agit pas d'un cas de slam-dunk uniquement parce que les expériences ont été effectuées sur des souris.

Un autre entérovirus, EV-71, a également été impliqué dans l'AFM. Il est endémique d’Asie de l’Est, où il provoque rarement une maladie similaire à la polio avec la même périodicité de deux à trois ans. L’équipe de Messacar l’a détectée au Colorado ce printemps et l’a retrouvée chez 11 patients atteints de MFA. Plusieurs entérovirus pourraient être à l'origine des cas d'AFM.

Même si cela est vrai, cela n’explique pas pourquoi la maladie est soudainement devenue un problème national en 2014. Les coins conspirateurs d’Internet ont rapidement suggéré que les immigrants avaient importé un virus mystérieux – une hypothèse ridicule, depuis la découverte du virus EV-D68 en Californie il y a cinq décennies.

Il est toutefois possible que le virus ait changé depuis lors. Dans une expérience, les souches de 1962 n’ont pas paralysé les souris de la même manière que celles de 2014. Ce ne serait pas la première fois que des virus connus depuis longtemps deviendraient soudainement plus dangereux. Le virus Zika, par exemple, était considéré comme inoffensif lorsqu’il a été découvert dans les années 1940, mais n’a acquis récemment qu’une mutation lui permettant apparemment de causer de graves problèmes neurologiques.

«Pour moi, il ne s’agit pas vraiment de virus», déclare Duggal. "J'essaie vraiment de comprendre les causes la paralysie. »À l’instar du virus de la polio, qui paralysait à peine 1% des personnes qu’il infectait, il est probable que l’AFM soit causé par des virus en circulation qui ne causent des problèmes que pour une petite minorité susceptible. C’est pourquoi vous n’entendez pas de nouvelles d’écoles entières qui tombent avec AFM. La maladie ne touche même pas les familles entières: chaque fois qu'un enfant affecté a eu un frère ou une soeur, dit Duggal, cet autre enfant a toujours été en bonne santé. Dans un cas dramatique, des scientifiques ont isolé des souches génétiquement identiques d’EV-D68 de deux frères et sœurs californiens, l’un avec AFM et l’autre avec les reniflements.

Duggal est en train de séquencer les gènes de personnes appartenant à 60 familles touchées, pour voir si celles avec AFM ont des mutations uniques. D'autres facteurs pourraient également être pertinents. Les bactéries intestinales, par exemple, peuvent affecter la sensibilité de l’animal à la polio. Et puisque l’humidité et la température affectent la circulation mondiale des entérovirus, Carlos Pardo-Villamizar de la Faculté de médecine Johns Hopkins se demande si le changement de climat dans le monde influence les nouvelles tendances de l’AFM.

To une mesure, chaque maladie se comporte comme ça. Aucun germe ne rend malade chaque personne infectée. Au lieu de cela, les résultats des rencontres entre pathogènes et hôtes dépendent presque toujours de leurs gènes respectifs et d'autres facteurs tels que le climat, l'alimentation, le microbiome, etc.

Le point est: Les maladies sont compliquées. Les scientifiques ont eu la chance d'étudier de nombreux virus – grippe, Ebola et variole, pour n'en nommer que quelques-uns – suffisamment puissants pour que leurs conséquences soient claires, indépendamment d'autres variables. Mais il y aura de nombreux cas dans lesquels les fils de cause à effet sont plus difficiles à démêler. Le virus d'Epstein-Barr, par exemple, infecte la moitié des Américains avant le collège et 90% d'entre eux à l'âge adulte. Il ne fait généralement rien, conduit parfois à un mono et cause très rarement des cancers.

L'AFM est similaire et son émergence offre aux chercheurs une nouvelle occasion de s'attaquer à des questions séculaires. Comment prouver ce qui cause une maladie? Quand votre preuve devient-elle assez forte? Et pendant que vous collectez ces preuves, que faites-vous pour les personnes touchées?

«En 2014 et 2016, il n'y a eu qu'un ou deux cas de rétablissement complet», explique Duggal. Cette année, pour une raison quelconque, les enfants du Colorado infectés par l’EV-71 se rétablissent plus rapidement. Mais au moins un enfant est décédé et certains sont confrontés à des handicaps de longue durée. Chaque patient reçoit immédiatement une thérapie physique intensive. En cas d’échec, les médecins ont tenté d’infiltrer des anticorps et de la plasmaphérèse (un processus qui filtre le sang) afin de réduire l’inflammation, mais il n’est pas clair si ces effets sont bénéfiques. «Il n’ya pas d’efficacité prouvée, mais aussi peu de risque», déclare DeBiasi. «Une fois que vous avez recours à d’autres thérapies, vous commencez à monter dans l’équation du risque. Ce n’est pas une approche de livre de recettes. "

Il n’ya pas non plus de ligne claire sur la prévention. Dans l’incertitude autour des causes virales, le conseil du CDC est générique: «Il est toujours important de prendre des mesures de prévention des maladies, telles que rester à jour en ce qui concerne les vaccins, se laver les mains et se protéger des piqûres de moustiques». réle matériel qui prévient d'autres maladies.

Messacar voudrait qu'ils soient plus hardis. Il ne fait aucun doute, dit-il, qu’il est ouvert à l’évolution des preuves et qu’il continue à rechercher d’autres causes possibles, mais dans l’intervalle, agissez comme si l’EV-D68 était le véritable coupable. Cela signifie deux choses. Commencez par développer des vaccins, un processus qui pourrait prendre des années. "Cela peut sembler un peu tôt pour commencer à penser à cela, mais si nous ne faisons pas le travail de base et que l'AFM revient plus gros, nous aurons des années de retard", dit-il.

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Deuxièmement, Messacar dit, les agents de santé publique devraient rechercher activement le virus de la même manière que pour la grippe. Le CDC dispose d’un programme de surveillance des entérovirus, mais c’est un système passif qui repose sur l’envoi d’échantillons par les cliniciens. Un programme plus actif, semblable à celui de quelques hôpitaux seulement, permettrait de tester spécifiquement l'EV-D68 dans le nez de tout enfant admis avec des problèmes respiratoires.

Il y a un mois, après le début de la troisième vague de MFA, Pardo-Villamizar a commencé à convoquer un groupe de collègues à l'échelle nationale, issus des hôpitaux et ayant été témoins de cas. Leur objectif est de partager autant d'informations que possible sur la meilleure façon d'étudier, de diagnostiquer et de traiter la maladie. «Nous dépendons toujours des CDC, mais ils sont conçus pour mettre en place une surveillance des maladies, et non une gestion et un diagnostic», a-t-il déclaré. "Nous, en tant que cliniciens et scientifiques, devrions le faire."

Pour Messacar, l’étape la plus importante est de prendre la maladie au sérieux. «À l’heure actuelle, c’est très rare par rapport à la polio dans les années 50, qui cause des dizaines de milliers de cas par an», dit-il. «Mais je ne veux pas minimiser cela en tant que maladie rare, à cause des conséquences à long terme. Il s’ajoute à la liste des priorités en matière de santé publique et mérite un financement et une attention accrus. »Une quatrième vague risque de frapper en 2020. Il souhaite que le pays soit prêt.