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Alors que le Congrès et l’administration Trump préconisaient une plus grande utilisation de la buprénorphine, un médicament contre la toxicomanie, pour enrayer l’épidémie d'opioïdes, une poignée d'États autorisait de nouvelles cliniques de traitement à la méthadone dans des dizaines de communautés parmi les plus durement touchées du pays.
L'industrie du traitement à la méthadone, qui a débuté à la fin des années 1960, a connu une croissance plus importante au cours des quatre dernières années qu'au cours des deux dernières décennies, a déclaré Mark Parrino, président de l'Association américaine pour le traitement de la dépendance aux opioïdes, qui représente les fournisseurs de traitement à la méthadone.
Entre 2014 et 2018, le secteur de la méthadone a ajouté 254 nouvelles cliniques, selon les données de la Drug Enforcement Administration. Au cours des deux décennies précédentes, l’augmentation du nombre de programmes n’a été que progressive, a déclaré Parrino. "Nous n’avons pas assisté à une augmentation aussi spectaculaire du secteur depuis les années 1970".
En dépit d'un rythme national pour un traitement plus scientifique des toxicomanes, analgésiques, héroïne et autres opioïdes illicites, l'expansion des cliniques de traitement à la méthadone n'a pour la plupart pas été ignorée.
Contrairement à la buprénorphine, qui peut être prescrite par des praticiens spécialement agréés et administrée par voie orale à la maison, ou au Vivitrol injectable, qui peut être administré par n'importe quel médecin, la méthadone doit être distribuée quotidiennement dans des cliniques hautement réglementées et souvent très visibles.
Les terrains de stationnement encombrés, les longues files d'attente et le potentiel de détournement du médicament ont conduit de nombreux États à limiter le nombre de cliniques qu'ils autorisent.
Certains politiciens et de nombreux membres du grand public ont comparé le traitement à la méthadone à la négociation d’une dépendance contre une autre. Et certains politiciens – dont l'ancien maire de New York Rudolph W. Giuliani, un républicain, et l'ancien gouverneur du Vermont et candidat à la présidence démocrate, Howard Dean – ont critiqué l'utilisation de ce médicament.
Cela commence à changer.
«Il y a une stigmatisation sous-jacente à la méthadone depuis tant d'années, le secteur reste naturellement discret», a déclaré Yngvild Olsen, médecin spécialisé en toxicomanie à Baltimore et membre du conseil d'administration de l'American Society of Addiction Medicine. «Même maintenant, a-t-elle ajouté, l'accès à la méthadone est très géographique. Cela dépend de l'endroit où vous vivez."
Face à une épidémie d'opioïdes qui tue chaque jour plus de 130 Américains, de plus en plus d'États, y compris ceux dont l'expansion du traitement à la méthadone était auparavant limitée, demandent à l'industrie de mettre en place de nouveaux programmes dans les zones rurales et suburbaines touchées par les opioïdes et ne disposant pas de médicaments adéquats. options de traitement assisté.
Et les entreprises de traitement des opioïdes réagissent, la plupart des nouvelles cliniques proposant les trois médicaments pour la dépendance aux opioïdes, approuvés par la Food and Drug Administration. L’un des principaux moteurs de la récente expansion est constitué par des millions de dollars en nouveaux remboursements Medicaid pour le traitement à la méthadone dans au moins 37 États et dans le District.
L'Indiana, le Maryland et l'État de New York, parmi les plus agressifs à la recherche d'une expansion du traitement à la méthadone, ont situé de manière stratégique des dizaines de nouvelles installations dans des communautés rurales et suburbaines au cours des deux dernières années. L’Ohio et la Floride prévoient d’importantes expansions cette année et l’année prochaine.
Dans le même temps, les lois et règlements d’au moins six autres États – Géorgie, Indiana, Louisiane, Mississippi, Virginie-Occidentale et Wyoming – limitent toujours l’octroi de licences aux nouvelles cliniques de traitement à la méthadone, même si des personnes dépendantes aux opioïdes vivent dans de nombreux États. loin de la clinique de méthadone la plus proche pour faire la navette.
Le remboursement du traitement à la méthadone a commencé à être disponible au cours des quatre dernières années dans bon nombre des 33 États et du district où Medicaid a été élargi en vertu de la loi sur les soins abordables pour couvrir les adultes à faible revenu. En conséquence, l’industrie du traitement des opioïdes est incitée financièrement à investir dans de nouvelles installations.
En janvier 2020, la couverture de Medicare pour le traitement à la méthadone destinée aux personnes de 65 ans et plus devrait débuter en vertu de la loi sur les réponses aux crises d'opioïdes récemment adoptée, ce qui augmentera encore les revenus potentiels des fournisseurs de traitements aux opioïdes.
La méthadone et la buprénorphine sont des opioïdes qui, administrés par voie orale, éliminent les symptômes de sevrage et les fringales sans provoquer d'euphorie chez les personnes qui arrêtent les analgésiques et les héroïnes sur ordonnance.
Vivitrol, une injection de 30 jours, bloque les effets des opioïdes et de l'alcool et n'est pas un narcotique. Avec moins de recherches sur ses résultats, le médicament relativement nouveau n’est considéré efficace que pour certaines personnes.
L'American Society of Addiction Medicine recommande que les trois médicaments soient pris en compte par tous les patients recherchant un traitement pour une dépendance aux opioïdes afin de déterminer celui qui fonctionnera le mieux.
Pour beaucoup, seule la méthadone permettra de soulager suffisamment les envies de drogue, en particulier celles qui ont consommé de fortes doses d'héroïne pendant de nombreuses années et celles qui ont utilisé le fentanyl, un opioïde synthétique plus puissant. Pour d'autres, la buprénorphine ou le Vivitrol peuvent constituer le meilleur choix.
Pour ouvrir une clinique de traitement à la méthadone, les entreprises et les groupes à but non lucratif doivent demander une licence d’État après avoir démontré la nécessité de ce service. «C’est entièrement aux États de déterminer s’ils disposent d’une capacité de traitement des opioïdes suffisante», a déclaré Parrino.
La plupart des cliniques ont été créées avec des fonds publics à partir des années 1970, à l’époque où une épidémie d’héroïne avait ravagé les grands centres urbains. D'autres ont été ajoutés au cours des deux dernières décennies, en particulier dans les petites villes, alors que l'épidémie d'opioïdes s'est installée dans les communautés rurales et suburbaines.
Une fois qu'un État délivre une licence et que l'emplacement d'une installation est approuvé en vertu d'ordonnances de zonage locales, les entreprises doivent obtenir l'approbation du gouvernement fédéral auprès de la DEA et de la SAMHSA et respecter des règles strictes.
Par exemple, la méthadone est généralement fournie à travers un bouclier en plexiglas et conservée pendant la nuit dans des conteneurs verrouillés. Et les patients sont systématiquement examinés pour s'assurer qu'ils prennent le médicament et ne le combinent pas avec d'autres médicaments dangereux.
La plupart des patients sous méthadone se rendent quotidiennement dans une clinique pour prendre leurs médicaments, sous la surveillance d'un professionnel. Ils sont également encouragés à assister à des séances de conseil psychosocial individuelles et en groupe. Une fois stabilisés, certains patients peuvent prendre des doses à domicile le week-end, passant souvent à la posologie hebdomadaire et mensuelle à la maison.
En octobre, 1 611 programmes de traitement à la méthadone étaient en cours dans 49 États et dans le district, desservant plus de 380 000 patients, selon les données de SAMHSA. Et ce nombre devrait augmenter au cours des deux prochaines années.
La buprénorphine, qui a été développée avec un financement fédéral et approuvée par la FDA en 2002, peut être prescrite par des médecins, des infirmières praticiennes et des assistants médicaux pendant 30 jours à la fois, prise en charge dans une pharmacie et prise à la maison. Semblables à ceux qui prennent de la méthadone, les patients prenant de la buprénorphine sont encouragés à assister à des séances de conseil individuelles et de groupe.
Bien que le gouvernement fédéral ait dépensé des millions de dollars pour soutenir une plus grande prescription de buprénorphine, en particulier par les médecins de soins de santé primaires, le nombre de prescripteurs ayant suivi le cours obligatoire de DEA de huit heures et le nombre de patients qu’ils traitent ont été beaucoup plus importants. plus faible que prévu.
Près de 56 000 des plus de un million de médecins du pays sont autorisés à prescrire de la buprénorphine pour la dépendance aux opioïdes, mais seulement 112 000 patients ont reçu le médicament l’année dernière, selon SAMHSA.
La buprénorphine est largement détournée et recherchée sur le marché noir, en particulier parmi les consommateurs d'opioïdes actifs qui souhaitent parfois s'abstenir de la drogue illicite et éviter les symptômes de sevrage. Les partisans d’une plus grande prescription de médicaments font valoir que la plupart des détournements de buprénorphine résultent de l’accès limité du médicament par des moyens légitimes.
Contrairement à la méthadone et à la buprénorphine, Vivitrol n’est pas un stupéfiant et n’est pas détourné. Jusqu'à présent, 23 000 personnes prennent Vivitrol pour une dépendance aux opioïdes, selon SAMHSA. Vivitrol est un médicament injectable à action prolongée ayant été approuvé par la FDA en 2010 et pouvant être prescrit et administré par n'importe quel médecin sans autorisation spéciale.
Les recherches montrent que les personnes sous traitement à la méthadone, à la buprénorphine ou à Vivitrol ont au moins deux fois plus de chances de rester en traitement et de se rétablir à long terme que celles qui reçoivent un traitement sans traitement.
Malgré les preuves scientifiques, moins de 1 personne sur 10 ayant une dépendance aux opioïdes reçoit un traitement contre cette dépendance qui inclut ces médicaments. À peu près le même nombre de personnes reçoivent un traitement contre la toxicomanie sans médicament, souvent parce qu’aucun n’est disponible dans leur communauté.
Et ceux qui veulent cesser de fumer sont souvent incapables de trouver un traitement dans leur communauté ou n'ont pas les moyens de le payer.
"Il ne fait aucun doute qu'un meilleur accès au traitement d'entretien à la méthadone permettrait de sauver des vies", a déclaré Andrew Kolodny, codirecteur de la recherche sur les traitements aux opioïdes à l'Université Brandeis. «Mais dans le cas d’une épidémie de toxicomanie qui touche de manière disproportionnée les zones rurales et les banlieues, une intervention reposant sur le nombre de visites quotidiennes dans une clinique n’est pas la meilleure option. La buprénorphine serait mieux, mais elle ne se développe pas assez vite. "
Vestal est journaliste pour Stateline, une initiative des Pew Charitable Trusts.
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