Le jury adresse une "déclaration" de 25,5 millions de dollars à Aetna pour …

(CNN) –
        Un jury d'Oklahoma a octroyé 25,5 millions de dollars à la famille d'un patient atteint de cancer qui s'est vu refuser la couverture par Aetna, des jurés affirmant que l'assureur avait agi "de manière imprudente" et que le verdict était censé inciter Aetna à changer de comportement.

Selon un observateur, ce prix serait le plus important verdict dans une affaire d'assurance "de mauvaise foi" dans l'histoire de l'Oklahoma, et pourrait avoir des conséquences importantes dans le pays pour une forme de traitement du cancer appelée thérapie par faisceau de proton.

L'affaire concernait le déni de couverture, en 2014, d'Orrana Cunningham, atteinte d'un cancer du rhinopharynx au stade 4 près de son tronc cérébral. Ses médecins voulaient qu'elle reçoive une thérapie par faisceau de protons, une forme de rayonnement ciblée qui pourrait localiser sa tumeur sans risque de cécité ou d'autres effets secondaires du rayonnement standard.

Aetna a nié sa couverture, appelant la thérapie expérimentale et expérimentale.

Orrana et son mari, Ron Cunningham, pompier à la retraite à Oklahoma City, étaient ensemble depuis 1987. Il était déterminé à faire tout ce qui était nécessaire pour obtenir l'amour de sa vie, le traitement dont elle aurait besoin. Le couple a hypothéqué leur maison de rêve et créez une page GoFundMe pour vous aider à payer les 92.082.19 $ pour obtenir la thérapie ses médecins avaient prescrit au MD Anderson Cancer Center au Texas.

Orrana est décédée le 30 mai 2015 à l'âge de 54 ans, en partie à cause d'une infection virale qui a atteint son cerveau.

Ron Cunningham a déclaré que le verdict rendu cette semaine était une justification des souffrances endurées par son épouse. Elle avait déposé les documents initiaux pour poursuivre Aetna, affirmant que si son cas permettait de sauver la vie d'une personne, cela en valait la peine.

"Ma femme a commencé l'affaire et je termine le combat", a-t-il déclaré. "Nous l'avons rendue fière. Ma femme voulait s'assurer que tout soit diffusé. Son commentaire était" si nous pouvions sauver une personne. "

"En ce qui concerne l'argent, je le rendrais tout pour passer un jour de plus avec elle."

L'avocat d'Aetna, John Shely, a déclaré en conclusion que le géant de l'assurance était fier des trois directeurs médicaux qui avaient refusé la couverture, se tournant même pour les remercier, se sont assis au premier rang de la salle d'audience, selon des jurés et d'autres témoins.

C’était un message qui ne plaisait pas aux 12 jurés, qui a constaté qu'Aetna "négligeait témérairement son devoir de traiter équitablement et d'agir de bonne foi avec les Cunningham".

"Je me sentais comme si Orrana Cunningham avait échoué à chaque tour", a déclaré la Préfète Ann Schlotthauer.

Elle a déclaré que le verdict "était clairement un message adressé à Aetna. Nous en avons discuté lors des délibérations du jury – que nous voulions faire une déclaration. Nous voulions faire valoir notre point de vue et attirer leur attention."

'Aetna devait payer'

Schlotthauer a déclaré qu'il ressortait clairement du témoignage d'experts que la thérapie par faisceaux de protons n'était pas du tout expérimentale. Elle a dit que les jurés avaient été renvoyés par un directeur médical d'Aetna qui avait reconnu traiter 80 cas par jour et par le fait que les trois directeurs médicaux avaient reconnu avoir passé plus de temps à préparer le procès que pour le dossier médical d'Orana.

Schlotthauer a déclaré qu'elle pensait que les directeurs médicaux d'Aetna "entérinaient" les dénégations sans faire preuve de la diligence requise. "Personne ne regardait son cas spécifique", a-t-elle déclaré. «C’est là que nous avons décidé qu’il était évident qu’elles étaient en rupture de contrat et auraient dû payer pour ce traitement. C’était médicalement nécessaire dans sa situation.

"J'espère [the verdict] Cela entraîne d'énormes changements, at-elle déclaré. J'espère que cela permettra à Aetna de réévaluer la manière dont ils évaluent les appels et les demandes. "

Le juré Ora Dale a pleuré et étreint Cunningham après le procès. Elle était l’un des deux jurés qui pensaient que l’indemnité pécuniaire aurait dû être bien supérieure aux 25,5 millions de dollars qui avaient été versés.

"Je voulais juste lui faire savoir que j'étais de son côté", a déclaré Dale. "Ces directeurs médicaux n’ont pas épuisé toutes les mesures comme ils l’avaient dit. Ils n’ont pas consacré suffisamment de temps à sa demande. Elle a juste été refusée et refusée.

"Aetna devait payer. Ils avaient tort, et il méritait tout ce qu'il demandait."

Cunningham a eu une autre rencontre au tribunal. Il a dit que Shely, l'avocat principal d'Aetna, s'était approché de lui et l'avait félicité après le verdict, avant de lui annoncer qu'il perdrait en appel.

Cunningham était un pompier d'Oklahoma City lorsque l'immeuble Alfred P. Murrah a été bombardé le 19 avril 1995, faisant 168 morts et des centaines d'autres blessés lors de l'un des attentats terroristes les plus meurtriers de l'histoire américaine. Le lendemain du bombardement, il a été chargé de fouiller les débris de la garderie au deuxième étage afin de rechercher les corps d'enfants. Il a dit qu'il vaporiserait du Lysol sur les cadavres pour empêcher la propagation des bactéries.

Il avait vu le pire du pire. Mais rien n'aurait pu le préparer à cette rencontre avec l'avocat d'Aetna dans la salle d'audience. Il a dit qu'il était debout, abasourdi, essayant de saisir ce qu'il venait d'entendre.

"Cela montre à quel point ces personnes sont insensibles", a-t-il déclaré.

Shely n'a pas répondu à une demande de commentaire.

Aetna, le troisième plus grand assureur du pays, a refusé de commenter la rencontre mais a affirmé qu'il avait agi de manière appropriée en refusant la couverture dans cette affaire, affirmant qu'il existait un "manque de données cliniques appuyant la protonthérapie dans le traitement des tumeurs du nasopharynx".

"Bien que nous n'ayons aucun commentaire sur la décision, les motivations des jurés ou un éventuel appel, nous voulons préciser que les étapes appropriées dans le cadre du plan de santé ont été suivies dans ce cas", a déclaré Aetna dans une déclaration écrite. "Comme l'a souligné notre médecin en chef plus tôt cette année, il n'est jamais facile de dire à une personne ou à une famille qu'un traitement ou une procédure n'est pas approuvé – c'est la chose la plus difficile à faire.

"Cependant, nos principes directeurs continueront d'être l'efficacité prouvée et la sécurité des membres, comme déterminé par des études scientifiques rigoureuses."

Doug Terry, le principal avocat des Cunningham, a proposé une approche bien différente.

"Nous pensons que cette affaire a permis de lever le rideau sur ce qui se passe dans une compagnie d'assurance maladie lorsque des demandes de règlement sont refusées", a déclaré Terry. "Le verdict du jury a livré le message que le public ne représentera pas les compagnies d'assurance, faisant passer les profits avant les assurés."

Avocat de la défense: Aetna n'a rien "fait de mal"

Il n’est pas rare que les assurés procèdent au refus du traitement par faisceau de protons chez les personnes atteintes du cancer, malgré les recommandations de leur médecin traitant. De nombreux radio-oncologues expriment leur frustration face aux refus. Il existe des sites Web offrant des conseils et des recommandations sur la manière de convaincre les compagnies d'assurance de payer pour la couverture en protonthérapie.

D'autres patients atteints de cancer se tournent souvent vers des sites tels que GoFundMe pour collecter des fonds pour leur traitement. Certains assureurs finissent par accepter de couvrir le traitement des patients adultes après un long processus de recours.

Daniel E. Smith, directeur exécutif de l'Alliance for Proton Therapy Access, a applaudi le verdict et a appelé les commissaires aux assurances des 50 États américains à veiller à ce que le traitement soit désormais couvert par les compagnies d'assurance lorsque les médecins traitants estiment qu'il s'agit du meilleur traitement disponible. pour leurs patients.

"Nous félicitons Ron Cunningham d'avoir tenu tête à Aetna, ainsi que le jury d'avoir reconnu et tenu Aetna pour responsable de son système défaillant", a déclaré Smith dans un communiqué. "Nous observons une tendance similaire à la trahison dans toute l'industrie, où les assureurs utilisent des informations obsolètes et le personnel médical peu familiarisé avec la protonthérapie afin de refuser finalement à quatre patients sur dix le traitement. Il est grand temps de demander des comptes aux assureurs. "

Certains jurés ont déclaré que l'un des experts les plus convaincants était le radio-oncologue Andrew L. Chang, qui avait expliqué pourquoi la thérapie par faisceau de protons était le meilleur traitement pour Orrana Cunningham. Il n'était pas impliqué dans ses soins, mais ses avocats l'avaient appelé en tant qu'expert indépendant.

"Ce que j'ai essayé d'expliquer au jury, c'est que la protonthérapie n'est pas une nouvelle technique expérimentale, comme le prétend Aetna", a déclaré Chang. "La protonthérapie est un traitement bien établi contre le cancer depuis des décennies. Personne dans la communauté oncologique considère la protonthérapie comme un traitement expérimental pour le traitement du cancer."

Il a dit avoir dit aux jurés que Medicare couvrait le traitement au proton et que les compagnies d'assurance le couvraient souvent pour toute une série de cancers chez les patients pédiatriques, généralement âgés de moins de 21 ans.

"Une chose que nous avons soulignée est que, même si Aetna et ces autres compagnies d'assurances aiment à dire que la protonthérapie est expérimentale, elles ont toujours mis en garde que ce n'est pas expérimental pour les patients pédiatriques", a déclaré Chang. "Nous avons souligné que Medicare payait pour les 65 ans et plus. Alors, qu'est-ce qui fait que la protonthérapie est expérimentale entre 22 et 64 ans? Il n'y a pas de bonne réponse à cela. Les compagnies d'assurance l'appellent ainsi parce qu'ils ont décidé de le considérer comme tel. "

Deux grands spécialistes du cancer, non affiliés à l'essai, ont déclaré à CNN qu'ils étaient d'accord avec l'évaluation de Chang.

Dans le cas d'Orrana, a déclaré Chang, la tumeur était juste à côté de son tronc cérébral et de son nerf optique, et elle avait grandi vers la base de son crâne. Il a dit avoir dit aux jurés que le rayonnement standard aurait pu être utilisé, comme le souhaitait Aetna, mais que les "risques étaient graves".

"Elle deviendrait aveugle. Elle perdrait une partie importante de sa mémoire du côté gauche de son cerveau et n'aurait toujours pas une très bonne chance de guérir", a déclaré Chang. "Pour sa tumeur particulière, [proton therapy] était extrêmement précieux. "

Avant la mort d’Orrana, a-t-il dit, des analyses ont montré que la tumeur rétrécissait et que le traitement fonctionnait.

L'avocat d'Aetna, Shely, a déclaré aux jurés qu'il s'agissait d'un cas "d'accusations déplacées de la part de M. Cunningham et de ses avocats", selon la transcription officielle du procès.

"Aetna a toute confiance en votre capacité à entendre la déposition de ce témoin, puis à la comparer ultérieurement à la déclaration liminaire que vous venez d'entendre", a déclaré Shely lors de sa déclaration liminaire. "En bref, la preuve que vous allez voir et entendre vous convaincra qu'Aetna n'a rien fait de mal, rien."

Après avoir examiné les éléments de preuve, le jury a en fait critiqué le traitement de l'affaire par Aetna. Il a voté lundi pour allouer 15,5 millions de dollars de dommages-intérêts pour troubles émotionnels et mardi à 10 millions de dollars de dommages-intérêts punitifs.

Kent McGuire, un avocat d'Oklahoma spécialisé dans les dommages corporels qui a assisté à certaines parties du procès, a qualifié le verdict de verdict d'assassinat de mauvaise foi pour un cas individuel dans l'histoire d'Oklahoma. "Décerner un tel montant était certainement un verdict renversant, et c'était aussi un message", a-t-il déclaré.

Ron Cunningham a déclaré que sa femme serait satisfaite du verdict.

Elle le réconfortait les jours difficiles – que ce soit dans les mois qui ont suivi l'attentat de 1995 ou après qu'il eut trouvé un enfant gravement blessé dans l'incendie d'une maison. Il était rentré à la maison, avait mis sa tête sur ses genoux et lui avait tout dit.

"Elle a été un roc pour moi, surtout à travers mes mauvais moments", a-t-il déclaré.

Les deux dernières semaines au procès, a-t-il dit, ont été particulièrement difficiles, car elles ont rappelé de nombreux souvenirs. De sa propre bataille contre le cancer en 1998, quand elle est restée à ses côtés. De se laver le corps alors qu'elle s'affaiblissait d'un cancer. De manquer simplement à la fille qui a volé son cœur il y a quatre décennies.

Orrana était connu pour prendre dans les animaux errants. Les chats, les chiens, vous l'appelez. Ron lui dirait qu'il est le plus grand errant qu'elle ait jamais pris. Il rit tout en se rappelant ce moment.

Il a ensuite parlé des trois directeurs médicaux d’Aetna; il a dit que chacun a témoigné qu'il "ne changerait rien de ce qu'il a fait".

Lorsque le jury a déclaré qu'Aetna "avait négligemment fait abstraction" du cas d'Orrana, a déclaré Ron Cunningham, il avait enfin estimé justice.

"Quand ils ont dit cela, c'était comme: 'Je pense que nous l'avons rendue fière", a-t-il déclaré.

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