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Una posibilidad levemente mayor de estar vivo debe ser contrarrestada por una probabilidad mucho mayor de que sea una vida oscurecida por una discapacidad grave
Síntesis y comentario
Prueba de uso aleatorizada epinefrina en pacientes con paro cardíaco »
Más pacientes estaban vivos 30 días después de que su corazón revivió con adrenalina, pero su riesgo de daño cerebral grave casi se duplicó ]. resultados, publicados en el New England Journal of Medicine. Se espera que el descubrimiento conduzca a un cambio en las pautas para tratar el paro cardíaco, aunque el autor principal del ensayo, Gavin Perkins de la Universidad de Warwick, se mostró reacio a comprometerse.
En una conferencia de prensa en Science Media Center en Londres, Perkins dijo que necesitaría una revisión más amplia de los hallazgos de organizaciones como el Consejo de Resucitación del Reino Unido para hacer el cambio El consejo dijo que consultaría ampliamente, pero esperaba un cambio en las pautas.
Los equipos de ambulancia usaron epinefrina (conocida como epinefrina en los Estados Unidos) durante muchos años si fallaban la resucitación cardiopulmonar y la desfibrilación. Se introdujo después de que los experimentos con animales mostraron que el corazón se reinició pero nunca se sometió a un ensayo controlado aleatorizado. Los estudios observacionales han reportado mayores tasas de retorno a la circulación, pero peores resultados neurológicos.
El juicio se llevó a cabo en cinco servicios de ambulancia en Inglaterra. En total, casi 8,000 personas que sufrieron un paro cardíaco y que previamente se habían sometido a una CPR y desfibrilación sin éxito fueron aleatorizadas para recibir adrenalina o placebo. El resultado principal fue la tasa de supervivencia de 30 días
Los pacientes que recibieron epinefrina tuvieron más posibilidades de estar vivos a los 30 días , aunque la diferencia no fue grande: 3,2% frente a 2,4%, con una razón de posibilidades de 1,39 (intervalo de confianza del 95%: 1,06 a 1,82).
Pero el riesgo de discapacidad fue mayor entre los sobrevivientes del grupo de epinefrina, con el 31% (39/126) de insuficiencia neurológica moderadamente grave o severa (escala de Rankin modificada) 4 o 5), versus 17.8% (16/90) en el grupo placebo. Solo el 9.5% del grupo con adrenalina no tuvo discapacidad, en comparación con el 16.7% en el grupo placebo.
Una probabilidad levemente mayor de estar vivo debe ser contrarrestada por una probabilidad mucho mayor de que sea una vida manchada una desventaja severa
Los resultados significan que existe una posibilidad ligeramente mayor de nacer Para estar vivo debe equilibrarse con una probabilidad mucho mayor de que sea una vida marcada por una desventaja seria.
Las causas de la discapacidad siguen sin estar claras, pero Perkins sugirió dos posibilidades. Aunque la adrenalina aumenta el flujo sanguíneo en los vasos principales, lo reduce en los más pequeños, tal vez muriendo de hambre y causando lesiones.
Alternativamente, el cerebro puede ser más sensible a la falta de sangre que el corazón. "La epinefrina puede reiniciar el corazón en un momento en que el cerebro ya está dañado", dijo el coautor Jerry Nolan, miembro de Royal United Hospitals en Bath NHS Foundation Trust.
Perkins dice: "Nuestro propio trabajo con pacientes y el público antes de comenzar el ensayo ha identificado que la supervivencia sin cerebro es más importante para los pacientes que la supervivencia sola, y los resultados del estudio muestran que". El ensayo requerirá un escrutinio minucioso por parte de la comunidad y los líderes de las guías clínicas, Jonathan Wyllie, presidente de la Junta de Reanimación (Reino Unido), dijo: "Este estudio demuestra la necesidad urgente de realizar una encuesta de reanimación para considere los tratamientos basados en datos antiguos o suposiciones largas. Si alguna vez necesito una reanimación, espero que esté basada en pruebas como esta en lugar de en una simple opinión experta ". [19659004] Cada año, alrededor de 30,000 personas sufren un paro cardíaco fuera de los hospitales del Reino Unido. De estos, se estima que del 15 al 18% reciben adrenalina.
Introducción
Intentando reducir la tasa de muerte e incapacidad asociada con un paro cardíaco en todo el mundo, 1.2 los trabajadores médicos de emergencia tienen pocos tratamientos efectivos distintos a los habituales. inicio temprano de la reanimación cardiopulmonar (CPR) y desfibrilación inmediata.3 Durante más de 50 años, las estrategias de tratamiento han incluido el uso de varios medicamentos, pero hay pruebas limitadas de que estos tratamientos son efectivos.4 [19659004] La epinefrina (adrenalina) tiene efectos potencialmente beneficiosos sobre el paro cardíaco al estrechar las arteriolas mediadas por los receptores α-adrenérgicos. Esta constricción aumenta la presión diastólica aórtica durante la RCP, aumentando así el flujo sanguíneo coronario y aumentando la probabilidad de un retorno de la circulación espontánea.5
Los efectos potencialmente dañinos en el corazón están mediados por estimulación β-adrenérgico, que causa arritmias y aumenta la demanda de oxígeno del miocardio y aumenta el riesgo de paro cardíaco recurrente6. Además, la estimulación α-adrenérgica provoca la activación plaquetaria, que promueve la trombosis7 y altera el flujo sanguíneo microvascular en la corteza cerebral, lo que aumenta la gravedad de la isquemia cerebral durante la RCP y después [19659004] Estudios previos que compararon la dosis estándar de epinefrina (1 mg) con altas dosis de epinefrina (5 a 10 mg), epinefrina y vasopresina, o placebo n & # No mostró evidencia de mejores resultados .9
Los estudios observacionales que involucraron a más de 500,000 pacientes informaron tasas más altas de recidiva espontánea pero peores resultados neurológicos en pacientes tratados con epinefrina10. La interpretación de estos hallazgos estuvo limitada por resultados contradictorios y por la influencia de factores de confusión no medidos.
Por lo tanto, el Comité Internacional de Enlace sobre Resucitación, un consorcio de siete organizaciones importantes que participan en el campo de la resucitación en todo el mundo, solicitó el lanzamiento de un ensayo controlado con placebo para determinar La epinefrina es segura y efectiva como tratamiento para el paro cardíaco.4
Posteriormente, comenzamos el estudio PARAMEDIC2 (evaluación prehospitalaria del papel de la epinefrina: medición de l / adrenalina). efectividad del suministro de medicamentos en caso de paro cardíaco) para determinar si la epinefrina es beneficiosa o nociva como tratamiento para el paro cardíaco extrahospitalario12.
Resumen del estudio
Antecedentes
El Comité Internacional de Enlace para la Reanimación, preocupado por el uso de la epinefrina como tratamiento para el arresto. La insuficiencia cardíaca fuera del hospital solicitó un ensayo controlado con placebo El uso de epinefrina es seguro y efectivo en estos pacientes.
Methods
En un ensayo aleatorizado, doble ciego con 8014 pacientes con paro cardíaco fuera del hospital del Reino Unido, paramédicos en cinco servicios de ambulancia de los Estados Unidos. adrenalina parenteral administrada por el Servicio Nacional de Salud (4015 pacientes) o placebo salino (3999 pacientes), con atención estándar.
El resultado principal fue la tasa de supervivencia de 30 días. Los criterios de valoración secundarios incluyeron la tasa de supervivencia al alta del hospital con un resultado neurológico favorable, según lo indicado por un puntaje de 3 o menos en la escala de Rankin modificada (que van desde 0 [sin síntomas] hasta 6 [muerte]). 19659004] Resultados
A los 30 días, 130 pacientes (3.2%) en el grupo de epinefrina y 94 (2.4%) en el grupo de placebo estaban vivos (odds ratio no ajustado para la supervivencia, 1.39, intervalo de confianza del 95% [IC] 1.06 a 1.82, p = 0.02)
No hubo evidencia de una diferencia significativa en la proporción de pacientes que sobrevivieron al alta del hospital con un resultado neurológico favorable (87 de 4007 pacientes [2.2%] versus 74 de 3994 pacientes [1.9%] odds ratio no ajustado, 1,18, IC 95%, 0, 86 a 1.61).
En el momento del alta hospitalaria, el deterioro neurológico severo (puntaje 4 o 5 en la escala de Rankin modificada) ocurrió más vivo en el grupo de epinefrina que en el grupo de placebo (39). de 126 pacientes [31.0%] vs. 16 de 90 pacientes [17.8%])
Supervivencia con resultado neurológico favorable al alta del hospital
Distribución de los puntajes de los pacientes en la escala de Rankin modificado, que va de 0 (sin síntomas) a 6 (muerte) La supervivencia al alta del hospital con un resultado neurológico favorable, como lo indica un puntaje de 3 o menos en la escala de Rankin modificado, ocurrió en 87 de los 4007 pacientes (2.2%) en el grupo de epinefrina y en 74 de 3994 pacientes (1.9%) del grupo placebo Sin embargo, deterioro neurológico severo (puntaje 4 o 5) fue más común en el grupo de epinefrina que en el grupo placebo (39 de 126 pacientes [31,0%] frente a 16 de 90 pacientes [17,8%]) Los pacientes que murieron antes del alta se informaron con un puntaje de 6 en la escala. Los datos se presentan en una escala log10 de porcentajes de pacientes y
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Conclusiones En adultos con paro cardíaco fuera del hospital, se informó el uso de medicamentos. La epinefrina resultó en una tasa de supervivencia significativamente mayor a 30 días que el placebo, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos. tasa de resultados neurológicos favorable porque más sobrevivientes tuvieron daño neurológico severo en el grupo de epinefrina. (Financiado por el Instituto Nacional de Investigación Médica de los Estados Unidos y otros, el número actual de ensayos controlados, ISRCTN73485024.) |
Discusión
Una proporción mayor de pacientes que sobrevivieron con una discapacidad neurológica grave en el grupo de epinefrina
En este ensayo, el uso de epinefrina durante la reanimación debido a un paro cardíaco fuera del hospital resultó en una tasa de supervivencia significativamente más alta a los 30 días que el uso de placebo. Los pacientes en el grupo de epinefrina tuvieron una mayor tasa de retorno de la circulación espontánea, una mayor frecuencia de transporte al hospital y una tasa más alta de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.
Sin embargo, aunque la tasa de supervivencia fue ligeramente mejor, el ensayo no mostró evidencia de una diferencia entre los grupos en la tasa de supervivencia con un resultado neurológico favorable. Este resultado fue explicado por una mayor proporción de pacientes que sobrevivieron con una discapacidad neurológica severa en el grupo de epinefrina.
Un metaanálisis de seis ensayos aleatorizados con 6174 pacientes en el que los investigadores compararon la dosis estándar de epinefrina (1 mg) con altas dosis de epinefrina (5 a 10 mg) mostró mejores tasas de retorno de la circulación espontánea y admisión al hospital con una dosis alta.
Sin embargo, estos datos, combinados con un aumento en la disfunción del miocardio después de un retorno de la circulación espontánea con altas dosis de epinefrina, condujeron a una disminución en la tasa de supervivencia. En el estudio sobre la adrenalina prehospitalaria para paro cardíaco (PACA), que comparó la dosis estándar de epinefrina con placebo 18, el resultado no fue concluyente, ya que solo 10 tenían sido reclutado. % de pacientes esperado e información sobre la distribución del tratamiento no estaba disponible para el 10% de los pacientes que fueron asignados al azar.
El beneficio de la epinefrina para la supervivencia que encontramos en nuestro estudio debe considerarse en comparación con otros tratamientos con la cadena de supervivencia.19
El número de pacientes que necesitaría ser tratado con epinefrina para prevenir la muerte después de un paro cardíaco fue 112 en comparación con la detección temprana de paro cardíaco (número necesario para tratar, 11), 20 RCP realizada por un espectador (número necesario para tratar, 15), 21 y desfibrilación temprana (número necesario) para ser tratado, 5) .22
Razones por las que el uso de epinefrina no el resultado neurológico no mejorado en este ensayo es incierto. Una explicación es que, aunque la epinefrina aumenta el flujo sanguíneo cerebral macroscópico, paradójicamente afecta el flujo sanguíneo microvascular cerebral y, por lo tanto, tiene el potencial de empeorar el daño cerebral después de la retorno de la circulación espontánea 8.23
Una explicación alternativa es que el cerebro es más sensible a la isquemia y la lesión por reperfusión y es menos capaz de recuperarse funcionalmente después de la restauración de la circulación que el corazón y los demás órganos24,25. No se ha demostrado que las terapias específicas que no sean la administración de la temperatura reduzcan la gravedad del daño cerebral después del paro cardíaco.
La toma de decisiones clínicas debe equilibrar la carga y los beneficios del tratamiento. La carga de tratamiento es alta en caso de paro cardíaco, porque la reanimación es un procedimiento invasivo con riesgos significativos de complicaciones.26
Si la resucitación es exitosa inicialmente, la mayoría de los pacientes deben continuar. tratamientos de supervivencia. Los tratamientos se retiran en un tercio de los pacientes y un tercio de los pacientes mueren 27, principalmente debido a las consecuencias de una lesión cerebral grave.
En estos pacientes, los beneficios de la epinefrina que se identificaron en nuestro ensayo son pequeños ya que resultarían en 1 sobreviviente adicional por cada 112 pacientes tratados . Este número es menor que la diferencia mínima clínicamente importante que se ha definido en estudios previos29,30. Entre los sobrevivientes, casi el doble del grupo epinefrina que en el grupo placebo tuvo un deterioro neurológico severo.
Nuestro trabajo con pacientes y público antes de comenzar el ensayo identificó la supervivencia con un resultado neurológico favorable como una prioridad más alta que la supervivencia sola. El punto final primario para la evaluación del paro cardíaco (COSCA) ha sido desarrollado por pacientes y médicos16; el resultado neurológico y la calidad de vida relacionada con la salud se consideraron prioridades y supervivencia como los resultados más importantes. Los pacientes pueden estar menos dispuestos a aceptar tratamientos costosos si las posibilidades de recuperación son bajas o el riesgo de supervivencia con deterioro neurológico es alto.31,32
Nuestro ensayo tiene varias limitaciones .
De acuerdo con el protocolo, los paramédicos administraron bolos intermitentes de 1 mg de epinefrina, mientras que otras estrategias (por ejemplo, diferentes dosis o intervalos de dosificación) pueden haber producido resultados diferentes . La administración previa de epinefrina también pudo haber influido en los resultados, aunque los datos sobre los beneficios de la administración temprana del medicamento son contradictorios.33-35
No recopilamos ninguna información sobre los resultados. información sobre el estado neurológico básico de los pacientes, aunque el número de pacientes que tenían una función neurológica deteriorada antes del paro cardíaco probablemente fue muy pequeño y equilibrado entre los dos grupos.
El protocolo original proporcionó una tasa de supervivencia más alta que la observada. Este resultado probablemente refleja el mal pronóstico general en pacientes que no responden a la RCP inicial y la desfibrilación, y es similar a los resultados de otros estudios7,36
. La calidad de la RCP se limitó a los primeros 5 minutos de paro cardíaco e involucró a menos del 5% de los pacientes incluidos. Aunque las pautas nacionales indican la atención que los pacientes reciben después de la reanimación, no hemos ordenado ni controlado la observancia de protocolos específicos.
| En conclusión en este ensayo aleatorizado que incluyó pacientes con paro cardíaco extrahospitalario, el uso de epinefrina resultó en una tasa de supervivencia significativamente más alta a los 30 días como uso de placebo, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos en el grupo. tasa de resultados neurológicos favorable porque más sobrevivientes tuvieron una implicación neurológica severa en el grupo de epinefrina. |
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